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Hépatite C - Règlement des recours collectifs
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Formulaires - Convention de règlement relative à l'hépatite C (1986-1990)

Vous pouvez consulter les formulaires suivants en format PDF (il vous faut Acrobat Reader).

Vous pouvez commander la première série de formulaires de demande d'indemnisation par envoyant un courriel adressé à l'Administrateur (voir Commande de formulaires) et on vous les fera parvenir si vous rencontrez les exceptions de la date limite du 30 juin, 2010, énoncée dans les deux protocols approuvés par les tribunaux.

Vous pouvez imprimer, examiner et remplir les autres formulaires SEULEMENT afin de vous familiariser avec le contenu. Cependant, pour recevoir ces formulaires, vous devez avoir été approuvé comme membre d'un des recours collectifs. Afin de vous assurer que votre dossier sera traité en temps utile, veuillez nous faire parvenir les FORMULAIRES ORIGINAUX seulement. Les formulaires téléchargés à partir de ce site Web Ne sont PAS considérés des FORMULAIRES ORIGINAUX. Lorsque votre demande aura été approuvée, l'Administrateur vous fera parvenir les formulaires requis.

Trousse initiale de formulaires de réclamation
(Cette première série de formulaires sert à déterminer si une personne est un membre reconnu des recours collectifs)

Régime à l'intention des transfusés infectés par le VHC (Annexe A) Régime à l'intention des hémophiles infectés par le VHC (Annexe B)
Instructions générales pour la première série de formulaires Instructions générales pour la première série de formulaires
Instructions pour remplir la première série de formulaires Instructions pour remplir la première série de formulaires

TRAN 1 - Formulaire de renseignements généraux du demandeur - Régime à l'intention des transfusés infectés par le VHC

HÉMO 1 - Formulaire - Régime à l'intention des hémophiles infectés par le VHC
TRAN 2 - Formulaire à l'intention du médecin traitant HÉMO 2 - Formulaire à l'intention du médecin traitant
TRAN 3 - Formulaire de déclaration de la personne infectée, du représentant personnel au titre du VHC ou d'une autre personne bien informée HÉMO 3 - Formulaire de déclaration de la personne infectée, du représentant personnel au titre du VHC ou d'une autre personne bien informée
TRAN 4 - Autorisation de commencer la procédure d'enquête et/ou de divulguer les renseignements GEN 5 - Autorisation de divulguer les renseignements par la personne infectée par le VHC ou par le représentant personnel au titre du VHC
TRAN 5 - Formulaire du dossier des transfusions sanguines GEN 6 - Autorisation de divulguer les renseignements par la personne infectée par le VHC ou par le représentant personnel au titre du VHC - Québec
GEN 5 - Autorisation de divulguer les renseignements par la personne infectée par le VHC ou par le représentant personnel au titre du VHC GEN 7 - Formulaire d'autorisation de divulgation de renseignements sur le régime / programme d’indemnisation
GEN 6 - Autorisation de divulguer les renseignements par la personne infectée par le VHC ou par le représentant personnel au titre du VHC - Québec  
GEN 7 - Formulaire d'autorisation de divulgation de renseignements sur le régime / programme d’indemnisation
Réclamations ayant trait aux personnes infectées par le VHC qui sont décédées avant le 1er janvier 1999
(Indemnisation pouvant être versée conjointement à la succession, aux membres de famille approuvés et/ou aux personnes à charge)
Régime à l'intention des transfusés infectés par le VHC (Annexe A) Régime à l'intention des hémophiles infectés par le VHC (Annexe B)

GEN 21 - Choix de 120 000 $ pour le régime à l'intention des transfusés infectés par le VHC ou le régime à l'intention des hémophiles infectés par le VHC, Article 5.01 (2) - ADULTES

Instructions pour remplir le formulaire GEN 21

HÉMO 22 - Paiement forfaitaire de 72 000 $ pour le régime à l'intention des personnes hémophiles (ou les personnes atteintes de thalassémie majeure) infectées par le VHC, Article 5.01 (4) - ADULTES

Instructions pour remplir le formulaire HEMO 22

OU

OU

GEN 21M - Choix du paiement forfaitaire de 120 000 $ lorsque la personne infectée par le VHC est décédée avant le 1er janvier 1999, Article 5.01 (2), régimes à l'intention des transfusés et des hémophiles infectés par le VHC - MINEURS ET ADULTES INAPTES

Instructions pour remplir le formulaire GEN 21M

HÉMO 22M - Paiement forfaitaire de 72 000 $ pour le régime à l'intention des personnes hémophiles (ou les personnes atteintes de thalassémie majeure) infectées par le VHC, Article 5.01 (4) - MINEURS ET ADULTES INAPTES

Instructions pour remplir le formulaire HEMO 22M

+

+

Trousse comprenant : Trousse comprenant :
Frais remboursables
(Seuls les membres reconnus des recours collectifs recevront ce formulaire)
Régimes à l'intention des transfusés (Annexe A) et des hémophiles (Annexe B) infectés par le VHC

Instructions pour remplir le formulaire GEN 3
GEN 3 AUT - Autorisation de divulguer les renseignements par la
personne infectée par le VHC ou par le représentant personnel au titre du VHC
GEN 3 - Indemnisation pour traitement/médication non assuré et pour frais remboursables

Indemnisation des frais engagés pour des soins
(S'adresse aux personnes approuvées au niveau 6 seulement)

Lettre
GEN 4 AUT - Autorisation de divulguer les renseignements par la personne infectée par le VHC ou par le représentant personnel au titre du VHC
GEN 4 - Indemnisation des frais engagés pour des soins

Formulaires de choix de paiement
(Cas spécifiques nécessitant un choix de paiement)
Régime à l'intention des transfusés infectés par le VHC (Annexe A) Régime à l'intention des hémophiles infectés par le VHC (Annexe B)
GEN 17 - Formulaire sur le choix du paiement forfaitaire de
30 000 $ ou de la perte de revenus/services

HÉMO 23 - Choix du paiement forfaitaire de 50 000 $ pour une personne hémophile directement infectée (ou une personne atteinte de thalassémie majeure) qui est également infectée par le VIH et qui était toujours vivante le 1er janvier 1999

Instructions pour remplir le formulaire HÉMO 23

Autres facteurs de risque
(Formulaire d'enquête)

Régimes à l'intention des transfusés (Annexe A) et des hémophiles (Annexe B) infectés par le VHC

Lettre et Formulaire d'enquête sur les autres facteurs de risque

  

Perte de revenu / Perte de services domestiques / Perte de soutien
(Seuls les membres reconnus des recours collectifs recevront ces formulaires)
Régimes à l'intention des transfusés (Annexe A) et des hémophiles (Annexe B) infectés par le VHC
Instructions pour remplir le formulaire GEN 10
GEN 10 - Perte de revenu / de soutien - Formulaire principal
Instructions pour remplir les formulaires GEN 10A et GEN 10B et/ou formulaire GEN 10C
GEN 10A - Formulaire de renseignements sur le revenu supplémentaire - Fédéral
GEN 10B - Formulaire de renseignements sur le revenu supplémentaire - Provincial
GEN 10C - Formulaire de renseignements sur le travail indépendant

Instructions GEN 10 renouvellement

Formulaire de renouvellement GEN 10: Perte de revenu / soutien
Instructions pour remplir le formulaire sur les Engagements
Formulaire Engagements : Perte de soutien / services
GEN 11 - Activités d'emploi
GEN 12 - Perte des services domestiques - Formulaire principal
GEN 19 - Formulaire d'autorisation de divulgation de renseignements par l'employeur
Tableau d'indexation
Demande de renvoi
Instructions pour remplir le formulaire Demande de renvoi
Formulaire Demande de renvoi
(début)